COVID SCREENING QUESTIONNAIRE

Patient Name (お名前)*

E-mail (メールアドレス)*

Do you/they have fever or have you/they felt hot or feverish recently (14-21 days)?
過去14〜21日間に発熱した、あるいは熱っぽく感じたことはありますか?*
YesNo

Are you/they having shortness of breath or other difficulties breathing?
呼吸する時に息が浅くなったり、息苦しく感じますか?*
YesNo

Do you/they have a cough?
咳が出ていますか?*
YesNo

Any other flu-like symptoms, such as gastrointestinal upset, headache or fatigue?
インフルエンザのような症状(お腹の痛み・下痢、頭痛、疲労)は出ていますか?*
YesNo

Have you/they experienced recent loss of taste or smell?
味覚や嗅覚に異常はないですか?*
YesNo

Are you/they in contact with any confirmed COVID-19 positive patients?
コロナウイルス陽性の人と接したことはありますか?*
YesNo

Do you/they have heart disease, lung disease, kidney disease, diabetes or any auto-immune disorders?
心臓病、肺病、腎臓病、糖尿病、自己免疫疾患はお持ちですか?*
YesNo

Have you been tested positive to COVID-19?
コロナウイルスの検査を受け、陽性でしたか?*
YesNo

Do you have a sick family member at home with COVID-19 symptoms?
ご家族にコロナウイルスにかかっている方はいらっしゃいますか?*
YesNo

If YES, we ask you to postpone your appointment for at least one week.
[はい]に当てはまる場合、ご予約を最低1週間後に延期させていただきます。どうぞご了承下さい。

Signature of Patient or Legal Guardian. サイン/保護者のサイン*

Please type your name to sign. サインのため名前をタイプしてください。

Today's Date 今日の日付*